Free Web Hosting Provider - Web Hosting - E-commerce - High Speed Internet - Free Web Page
Search the Web

 

ANATOMİ

 

İnce barsaklar pilordan caecuma kadar uzanır. Uzunlukları kas tonusu kaybı sonrası 6m kadardır. Canlıda ise 3-3,5m kadardır.  Duodenum, jejunum ve ileum kesimlerinden oluşur. Duodenum pilordan Treitz bağına kadar uzanan ince barsakların ilk, en geniş, en kısa kesimidir. Dört parçadan oluşmuştur. 25-30cm kadar total uzunluğa sahiptir. Mezenteri yoktur. Pankreas başını üç yönden saran  C şeklinde sabit bir kavitesi vardır. Pilordan başlar, karaciğerin quadrat lobunun arka parçasının ve safra kesesinin boyun parçasının altında 2,5cm kadar arkaya, yukarıya ve sağa doğru ilerler. Sonra aşağı doğru keskin bir kavis yapar. Sağ böbreğin medial kenarının önünde, L3 vertebranın korpusu hizasına kadar iner. Burada ikinci bir kavis yapar. Umblikus seviyesinin hemen üstünde vertebral hattı çaprazlayarak sağdan sola doğru geçer. Hafif bir eğim ile yukarıya doğru uzanır. Abdominal aortanın önünde ve solunda 2,5cm kadar yükselir ve L2 seviyesinde jejunumda sonlanır. Jejunum ile birleşme yerinde öne doğru döner, orta hattın 2,5cm solunda ve transpilorik çizginin 1cm altında duodenojejunal kavşağı ouşturur. Dört parçası vardır: 

 

1-Pars Superior

Ortalama 5cm uzunluğundadır. Pilordan başlar sağa-posteriora doğru uzanır, safra kesesinin boyun kesiminde sonlanır. Pilora yakın olan 2-3cmlik kesimi daha geniştir ve buraya bulbus duodeni denilir. Bulbus duodeni hariç duodenum arka yüzü peritonsuzdur. Pars superior, Ön-üst kesiminde karaciğerin quadrat lobu ve safra kesesi,

Üstte ve biraz arkada epiploik foramen.

Aşağıda-arkada pankreas başı, kısmen de boynu ile.

Arka yüzde vena portae, ductus choledochus, a.gastroduodenalis ile komşudur.

 

2-Pars Descendens

Birinci kesimden dar açı ile ayrılan bu parça ortalama 8cm uzunluğundadır, safra kesesinin boynundan başlar, L1-L3 vertebralar arasında, sağ kenarları boyunca aşağı doğru uzanır. Posteriorunda periton yoktur. Transvers kolonun arka yüzüne gevşek bağ dokusu ile bağlıdır. Yaklaşık 5.cmde, pilordan itibaren yaklaşık 10.cmde koledok ve pankreatik kanalın açıldığı papilla duodeni major diğer ismi ile Papilla Vateri bulunur, bu duodenumun posteromedialine uyar. Santorini bunun 1-3cm proksimaline açılmaktadır. Mezokolon transversum descendens duodenumu ön yüzde ikiye ayırır.

Önde yukarıdan aşağı doğru karaciğer sağ lobu ve safra kesesi boynu, transvers kolon, transvers kolon mezosunun kökü ve jejunum ile,

Arka yüzde sağ böbrek hilusunun ön yüzü, böbrek damarları, vena cava  inferiorun kenarı ve m.psoas major kası ile komşudur.

Posteromedialinde pankreas başı ve safra kanalı ile, 

Lateralde sağ kolik fleksura ile komşudur.

 

3-Pars Transverse (inferior)

12-13cm uzunluğundadır. L3 vertebranın alt kenarının sağ tarafından başlar. Vena cava inferiorun önünden sol üst tarafa geçer. Abdominal aortanın önünde 4.parça ile birleşir. Sağ üreterin sol ve ön tarafından mediale uzanır. Sol ucu hariç posterioru peritonsuzdur.

Posterior yüzde sağ m.psoas major kası, sağ üreter, sağ testiküler/ovarian damarlar, inferior vena cava, aorta ile,

Anteriorda ince barsak kıvrımları, arteria ve vena mesenterica superior ile komşudur. Bu büyük damarlar duodenumu yukarı doğru çaprazlayarak geçer. Burası peritonsuzdur.

Superiorda pankreas ve jejunum ile komşudur.

İnferioda  jejunum ile komşudur.

 

4-Pars Ascendens

Duodenumun son parçasıdır ve yaklaşık 2,5-3cm uzunluğundadır. Aortanın ön ve sol yanında yukarı doğru uzanır. Lomber 2. Vertebra hizasında sola ve öne bükülerek jejunum ile birleşir. Bu kıvrıma Flexura duodenojejunalis denir. Bu fleksuraya diafragmanın sol krusundan ve truncus coeliacus civarından başlayan Treitz bağı (musculi and ligamentum suspensori duodeni) denilen düz kas ve fibröz yapıdan oluşmuş bağ tutunur. Buradan itibaren jejunum başlar. Treitz bağı pankreas ve splenik venin arkasında, sol renal venin önünde retroperitona uzanır. Duodenumun bu parçasının

Posteriorunda sol truncus sympaticus, sol m.psoas major, sol böbrek damarları, sol a.-v. testicularis/ovarica ve v.mesenterica inferior bulunur. Sağ kenarına radix mesenterinin sol yaprağı tutunur ve sol tarafının ön yüzünü örter.

Sol tarafında sol böbrek ve üreter bulunur.

Superiorunda pankreas,

Anteriorunda mesocolon transversum ve transvers kolon  bulunur. Transvers mezokolon, duodenojejunal kavşağı, bursa omentalis ve mideden ayırır. 

Sağında pankreas başı bulunur.

 

 

Duodenum abdomenin açılmasını takiben direkt olarak gözlenemez. Karaciğerin yukarı elevasyonu ile pilordan itibaren superior parçası gözlenir (buraya anatomi atlası fig.169 eklenecek). Bu kesim sağa ve posteriora doğru yönelmiştir. Üst kesiminde hepatoduodenal ligament görülür. Bu ligamentin içinden, v.porta, a.hepatica propria, ductus choledochus, lenf damarları ve sinir pleksusları geçer. Ligamentin lateral kenarı superiorda safra kesesi ile devam etmektedir. İnferiorda duodenuma tutunduğu yerin hemen superolateralinde foramen epiplica diğer adıyla foramen Winslow bulunur. Hepatoduodenal ligamentin ön peritoneal yaprağı duodenumu önden sararak aşağı doğru uzanır ve duodenokolik ligament olarak devam eder. Bu kesimde duodenum alt hizasından pankrasın alt kenarı boyunca mezokolon uzanır. Adeta superior duodenal parça ile duodenumun diğer parçalarını ayırır gibi ilerler. Dalağın alt polüne kadar gelir. Duodenumun başlangıç kesimi, bulbusuna uyan yeri 1-2cm,  posteriorda peritonizedir. Superior parçanın posteriorunda, önden arkaya doğru sırayla, a.gastroduodenalis,  koledok ve a.hepatica propria, portal ven ve v.cava inferior koşuluğu vardır. A. Gastroduodenal arter komşuluğundaki kesimde, pankreasın baş kesiminde duodenumla komşu kenara yakın olarak gastroduodenal arterin dalı olan superior pancreaticoduodenal arter aşağı ilerler. Bu arter transvers duodenal parçaya pankreas kenarında komşu gelen komunikan inferior pancreaticoduodenal arterin anterior dalı ile anastomoz yapar. Aynı arterlerin posterior dalları arasında da anastomoz mevcuttur. 

 

Portal ven, duodenum birinci parçaya komşuluğunu takiben pankreasın baş ile boyun kesiminin arasından hafif laterale deviye olarak ilerler. Superior parçaya posterior komşuluğunun bitiminde, a.hepatica communis posteriorunda v.portaya v.gastrica sinistra açılır. Bunun inferiorunda, pankreas posteriorunda medialden v.lienalis ile superior mezenterik ven birleşir. Buradan itibaren distalde v.mesenterica superiordan bahsetmek gerekir. Duodenumun transvers parçasının önünden çıkacak şekilde pankreasın arkasında v.mesenterica superior devam eder.

 

Duodenumun ikinci, yani inen parçasının hemen posteriorunda, medial kenarı hizasında v.cava inferiorun lateral kenarı bulunur. Bu komşuluğun hafif laterosuperiorunda sağ surrenal komşuluğu bulunur. İnen parça, medialde pankreası saracak şekilde ilerler, koledok posteriorda ilk parça ile olan komşuluğunun nihayetinde pankreas başında pankreas dokusuna girer, duodenum ikinci parçasına pilordan itibaren yaklaşık 10.cmde papilla duodeni major yani papilla Vateri’ye açılır. Duodenum  burada posteriorda renal hilus ile komşudur. Yine posterior kesimde transvers yani üçüncü parçanın başladığı hatta sağ üreter sağ testiküler veya overian ven, sağ m.psoas major komşuluğu vardır.

 

Üçüncü yani transvers parça, posteriorda sağ testiküler veya overian arter, v.cava inferior, aorta abdominalis komşuluğu ile başlar. Transvers parça orta hattın sağından sola kadar uzanır. Bu parçanın bitimine yakın pankreasın posteriorundan duodenum önüne uzanan v.mesenterica superior ve a.mesenterica superior en önemli komşuluklardan birini oluşturur. Bu komşuluk esnasında superior mezenterik arter, a.colica media, a.jejunalisler ve a.ilealis, a.colica dextra dallarını verir. V.mesenterica superior bu komşulukta v.colica media, v. colica dextra, v.jejunalis ve ilealis dallarını alır. Transvers parçanın posteriorunda abdominal aortanın hemen sol lateralinde a.mesenterica inferior bulunur.

 

Son parça ascenden duodenum olarak bilinir. Bu parçanın başlangıcı superior mezenterik arterin lateralidir. Jejunuma kadar uzanır. Superiorunda pankreas korpusu bulunur. Posteriorunda başlangıç noktasında sol simpatik trunkus ve sol psoas major kası bulunur. Yine posteriorda sol üreter, v.mesenterica inferior, komşuluğu vardır. Önünde transvers kolon ve transvers mezokolon bulunur. Transvers mezokolon duodenojejunal kavşağı bursa omentalis ve mideden ayırır. 

 

Duodenum 2.kıtasının mobilizasyonu için Koher Manevrası gerekir. İnen yani descending parça, transvers kolon aşağı deviye edilerek ortaya konulur. Burada duodenum lateral visseral periton ile lateral abdominal duvara yapışıktır. Keskin diseksiyonlarla duodenuma yakın olarak periton açılır. İlk olarak sağ böbreğin adipoz dokusu görülür. Ardından pankreas başı izole edilebilir. Diseksiyona devam edilirse koledok görülür. Posteriorda ise vena cava inferior görülür. Koledok görüldükten sonra parmakla ilerisi palpe edilirse pankreas başının devamı ve bunun ilerisinde de portal ven hissedilir. Parmak, portal venin inferiorunda duodenumun transvers parçasını, posterior kesimde hisseder. Yani portal ven ki burada artık superior mezenterik vendir, duodenum anterioruna geçer. Portal ven pankreas gövdesinin orta kesiminde superior mesenterik ven ile splenik venin birleşmesi sonucu oluşmaktadır. Parmak, portal venin superioruna ilerletilirse superior duodenal parçanın hemen arkasında koledok ile komşuluğu anlaşılır. Splenik venin superio mesenterik ven ile birleşim yerinin hemen superiorunda ve solda v.gastrica sinistra vardır. Bu ven truncus coeliacus’a yakındır. 

 

Duodenum histolojik olarak 4 tabakadan oluşmuştur: En dışta SEROZA, onun altında MUSKULARİS, SUBMUKOZA ve en içte MUKOZA tabakaları bulunur. Mukoza, epitel, lamina propria ve muscularis mucosa katlarından oluşmuştur. Epitel tek katlı silindirik epiteldir. Muskuler kat iki düz kas tabakasından oluşur. İçte sirküler, dışta longitudinal kas tabakası bulunmaktadır. Serosa yani periton, pars superior hariç duodenum posteriorunda bulunmaz. Duodenum sekonder retroperitoneal organdır.

 

KAN DOLAŞIMI

 

A.gastrica dextra. Pilora komşu kesimi besler.

A.supraduodenalis

A.gastroepiploica dextra

A.pancreaticoduodenalis superior

A.pancreaticoduodenalis inferior

 

A.gastroduodenalisin bir dalı olan a.pancreaticoduodenalis superior ile a.mesenterica superiorun bir dalı olan a.pancreaticoduodenalis inferior’un posterior ve anterior dalları birbiri ile birleşerek duodenum iç kenarında bir halka yapar. Buradan çıkan ince damarlar duodenum ve pankreas başına dağılır. Böylece çöliak ve superior mesenterik arteriyel sistem arasında bir anastomoz oluşur. A.hepatica veya a.gastroduodenalisten çıkan Wilkie’nin a.supraduodenalisi bulbus duodeninin dış kenarına gelir ve bu kısımın beslenmesini sağlar. Burada daha ayrıntılı olarak anlatmak için anterior ve posterior pancreaticoduodenal arklardan bahsetmek gerekir.

 

Anterior pancreticoduodenal ark: A.hepatica communisin iki dalından birisi olan a.gastroduodenalis iki terminal dalına ayrılır. Bunlardan daha kalın olanı a.epiploica dextradır. Diğer dal a.pancreaticoduodenalis superior’dur. Posterior ve anterior dallarına ayrılır. A.mesenterica superiorun ilk dalı olan a.pancreaticoduodenalis inferior hemen anterior ve posterior olmak üzere iki dalına ayrılır (%47 mezenterik arterden, %45 1.jejunal arterden trunkus şeklinde orijin alır. Ayrı ayrı olarak da orijin alabilir). A.pancreaticoduodenalis inferior-anterior dal ile a.pancreaticoduodenalis superior-anterior arasındaki anastomoz anterior pancreaticoduodenal ark olarak adlandırılır.

Posterior pancreaticoduodenal ark: A. mesenterica superior’dan ayrılan  A.pancreatico duodenalis inferior-posterior dalı ile %78 oranında a.gastroduodenal arterden ayrılan a.pancreaticoduodenalis superior-posterior dal arasındaki anastomoz posterior pankreatikoduodenal arkı oluşturur. Superior-posterior dal bazen (%7) a.pancreaticoduodenalis superiorun bir dalıdır. %15 hepatik arterden, %5 superior mesenterik arterden ayrılır.

 

Duodenum kan damarları villusların ucuna kadar uzanır. Buraya kadar uzanan arteriollerden venüllere geçiş olur ve venüller submukozadaki damar pleksusuna katılır.

 

V.lienalis

V.mesenterica superior

V.portae

Duodenumun venöz drenajı, distalde v.lienalise, proksimalde v.pancreaticoduodenalis superiorun posterior ven arkı aracılığı ile v.portaya, anteriorda v.pancreaticoduodenalis inferior ve superiorun oluşturduğu anterior ark ile vena mesenterica superiora olur.

 

LENFATİK DOLŞIMI

 

İnce barsakların lenf damarları villusların ortasında kör tüpler olarak başlar. Muskularis mukozanın üzerinde lamina propriaya doğru uzanırlar. Lamina propriada bir pleksus yaparlar. Buradan submukozadaki lenfoid nodüllerin çevresine uzanırlar. Defalarca anastomoz yaptıktan sonra kan damarları ile barsağı terkederler. Ön taraftaki lenf nodülleri arterleri takip eder ve nodi lymphatici pancreaticoduodenales superior ile nodi lymphatici pyloriciye drene olur. Bunlardan çıkan lenf damarları da nodi lymphatici coeliaciye drene olur. Duodenumun arka yüzündeki lenf damarları pankreas başının arka yüzüne geçer ve aşağıda nodi lymphatici mesenterici inferiorese drene olur.

 

SİNİRLERİ

 

Sinirleri çöliak gangliondan gelir. Çöliak ganglionlar çöliak trunkusun her iki tarafında bulunurlar.